ESV - Ein sektorengleiches Vergütungssystem
Temporäre Überfinanzierung als Anschub für Ambulantisierung
Wie muss ein einheitliches, übergreifendes Vergütungssystem ausgestaltet sein, damit die in verschiedenen Sektoren gleich erbrachten Leistungen berücksichtigt und Fehlsteuerungen vermieden werden können?
Zu dieser Frage hat ein Konsortium aus dem Hamburg Center for Health Economics (HCHE) der Universität Hamburg, der Technischen Universität Berlin (TU Berlin), dem Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi), dem Deutschen Krankenhausinstitut (DKI) und dem BKK Dachverband ein Konzept zur einheitlichen und sektorengleichen Vergütung von ambulant erbringbaren medizinischen Leistungen vorgelegt.
Umsetzung in zwei Phasen
Phase 1 - Orientierung an Fallpauschalen
Ausgehend vom bereits bestehenden Katalog ambulant erbringbarer Prozeduren (AOP-Katalog) soll in der ersten Phase zunächst eine pragmatische Orientierung an den bestehenden stationären Fallpauschalen den schnellen Aufbau sektorengleicher Strukturen ermöglichen. Dabei werden sektorengleiche Leistungsgruppen (SLG) auf Basis des bestehenden Kostenrahmens des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), abzüglich der ausschließlich stationär anfallenden Kosten, kalkuliert und über sektorengleiche Pauschalen (SP) vergütet.
Dies führe zwar wegen typischerweise höherer Kosten im Krankenhaus zu einer temporären Überfinanzierung, diene jedoch dem initialen Anreiz, sektorengleiche Strukturen schnell zu etablieren.
Geplant ist zudem, innerhalb einer gesetzlich festgelegten Übergangszeit von etwa drei Jahren eine gemeinsame sektorengleiche Datengrundlage zu schaffen, um sektorengleiche Leistungen zukünftig sektorenübergreifend transparent kalkulieren und bewerten zu können.
Phase 2 - Baukastenprinzip
In der zweiten Phase sollen basierend auf einer einheitlichen Leistungsdefinition nach dem Baukastenprinzip flexibel zusammensetzbare sektorengleiche Leistungsgruppen (SLG) gebildet und über sektorengleiche Pauschalen (SP) vergütet werden. Ziel der Kalkulation sind Preise, keine Relativgewichte.
Die Vergütung erfolgt in beiden Umsetzungsphase unabhängig vom Ort der Behandlung, aber in Abhängigkeit der medizinischen Komplexität des Falls in zwei Stufen. Stufe 1 umfasst einfache, weniger komplexe Fälle und damit in der Regel eine geringere Anzahl von Kostenstellen und -arten. Stufe 2 umfasst Patientinnen und Patienten mit erhöhter Fallkomplexität und erhöhtem Betreuungsbedarf.